Вторник, 24 Октябрь 2017
logo_pergament

Внутриутробная хирургия в НИИ ОММ

Внутриутробная хирургия один из высокотехнологичных разделов перинатальной охраны плода, который подразумевает проведение оперативных вмешательств у внутриутробного плода. Перечень показаний к оперативному вмешательству  у плода находящегося в утробе матери достаточно узок и именно по этой причине данный вид помощи не может быть применим в широкой сети родовспомогательных учреждений. Методики внутриутробной хирургии уже по самой своей сути обречены стать эксклюзивными и использоваться только в крупных перинатальных центрах. В НИИ ОММ они представлены на весьма достойном уровне, с результатами которые позволяют уверенно говорить об этих методах не просто как о "модной тенденции", а как об отрасли перинатологии имеющей впечатляющие  достижения в настоящем и вполне уверенные перспективы развития в будущем.   

Основная задача пренатальной хирургии: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного.

Фетоскопические вмешательства при беременности

vtr utr hir 003. vtr utr hir 004
vtr utr hir 005 vtr utr hir 006

 

Инвазивное внутриутробное вмешательство под контролем УЗИ. Лазерная коагуляция сосудистой ножки крестцово-копчиковой тератомы.

vtr utr hir 001

vtr utr hir 002 

Результаты внедрения пренатальных методов лечения.

Актуальность: 

Использование во время беременности современных методов лучевой диагностики позволяет с большой долей вероятности диагностировать внутриутробную патологию плода. На вооружении медиков кроме стандартного ультразвукового исследования имеется четырехмерная реконструкция в реальном времени, МРТ.  Новые возможности в  области пренатальной диагностики  открывает и фетоскопия.  Плод в современной медицине стал пациентом. Данное направление начинает развиваться и в нашей стране. Внедряются внутриутробные манипуляции, формируется собственный опыт, основанный на глубоком анализе данных зарубежных коллег. 


Инфравезикальная обструкция
Основная цель лечения плода при данной патологии  предупреждение вторичной почечной недостаточности и гипоплазии легких. 
Критерии отбора для операции

  • Срок беременности - до наступления периода  жизнеспособности плода;
  • Нарушение пассажа мочи носили постоянный характер, при ультразвуковом исследовании регистрировалось маловодие, ИАЖ  = 2 см;
  • Отсутствовали другие  летальные аномалии, нормальный  кариотип плода;
  • Патология почек носила двухсторонний характер.

 С 2009 года проведено 26 стентирований  почек у 13 плодов с положительным эффектом. Первично стент  устанавливался в сроке беременности 24-27 нед. Перед процедурой проводилось кариотипирование плодов, анализ мочи с определением уровня электролитов, удельного веса для уточнения сохранности функции почек плода. Показания к стентированию: синдром заднеуретрального клапана; двухсторонний гидронефроз III- IVстепени.  

vtr utr hir 007 

 Стрелкой указан стент в почке внутриутробного плода.

Эффективность лечения (сохранение функции почек плода) составила 92%.

Гемолитическая болезнь плода.
    
В НИИ ОММ с 2010 года проведено   192 внутриутробных внутрисосудистых гемотрансфузий у 89 женщин. Диагностика анемии у плода осуществлялась  по двум показателям: пиковой систолической скорости в средне-мозговой артерии и кардио-феморальному  индексу. Исходы после внутриутробных внутрисосудистых переливаний: Эффективность лечения составило  97 %.


Синдром фето-фетальной трансфузии.
     Основная задача внутриутробного лечения: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного
Методы коррекции:

  • Коагуляция пуповины одного из плодов.
  • Септотомия  (часто сочетается с амниоредукцией).
  • Лазерная коагуляция сосудистых анастомозов в плаценте.

  В результате внутриутробной коррекции 39 ФФТС способом коагуляции плацентарных анастомозов

 Эффективность составила 67% «takebabyhome»

Выжило 37 детей (47%), из них 11 двоен (42%). В 15 случаях после коагуляции оставался 1 плод ( 58%).

Осложнения – 33 %:

     11% - внутриутробная гибель плодов непосредственно после операции (18 нед, 24 нед).

     18% - преждевременное излитие вод,

     4% - рецидив ФФТС.

Средний срок родоразрешения 33 (26-39) нед беременности.

В 2010 году проведено 18 септотомий с последующей амниоредукцией под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 20-26 нед;

Эффективность составила 62%

 12 операций коагуляции сосудов пуповины при ФФТС IIIIV ст. у плодов с ЗВРП более 60%, ВПР из монохориальной двойни в сроке беременности до 21 нед.

Эффективность составила 83%

Общая эффективность лечения ФФТС составила 71 %.

В 90% наблюдался ФФТС III - IV степени.

В 85 % случаев при лазерной коагуляции плацентарных анастомозов ФФТС был корригирован при проведении внутриутробной хирургической операции.

В 85% роды преждевременные в сроках 27 - 36 нед (32 нед).

Синдром обратной артериальной перфузии – лазерная коагуляция сосудов пуповины

¢  10 операций лазерной коагуляции сосудов пуповины при синдроме артериальной перфузии.

 vusur

Синдром обратной артериальной перфузии. Ультразвуковое исследование.

 

 В одном случае наблюдалась внутриутробная гибель здорового плода через 24 часа после процедуры.

  Эффективность составила 90%.

  Средний срок родоразрешения 39 нед беременности(38-40).

 

В нашем отделении проведена первая в России баллонная окклюзия трахеи плода при диафрагмальной грыже с целью профилактики летальной гипоплазии легких.

 проведено 6 операций трахеоскопии (3 операции по установке баллона и 3 операции по его извлечению) на человеческих плодах.

 Для оценки степени гипоплазии легких применялась компьютерная система расчета:  «TheLungareatoHeadcircumferenceRatio» (LHR), «TheObserved/expectedlung-to-headratio» (o/eLHR), and «TheQuantitativeLungIndex» (QLI)perinatology.com

  Эффективность составила 67%.

 

 

 Моменты оперативного вмешательства на трахее внутриутробного плода

 

 vtr utr hir 008

 

 

Гипопластический синдром левых отделов сердца

  Частота данного порока 1 случай на 5000 родов.  Он приводит к развитию недостаточной сократительной функции эндокарда и fibroelastosis левого желудочка определяет   синдром гипоплазии левых отделов сердца.

  Хотя выживание новорожденных у детей с ГЛОС продолжает улучшаться, результаты лечения некоторых пациентов этой группы остаются неудовлетворительными. Одним из самых неблагоприятных факторов риска в причинах перинатальной смертности является закрытое овальное окно.  Новорожденные с пренатальным закрытием данной фетальной коммуникации при ГЛОС имеют, по существу, более высокий риск гибели, чем без него. У новорожденных с этим диагнозом  присутствуют 2 основные проблемы: (1) глубокая гипоксемии после рождения из-за ограниченного оттока из легочных вен и (2) хроническая легочная венозная гипертензия в период внутриутробного развития, что приводит к увеличению периоперационной заболеваемости и смертности. Таким образом, даже если послеродовой открытие межпредсердной перегородки является быстрым и эффективным, повреждение легочных сосудов может способствовать в дальнейшем снижению эффективности натальной оперативной помощи.

Методы коррекции:

Создание дефекта в межпредсердной перегородке.

У данной группы пациентов действительно дает некоторое преимущество в плане предоперационной подготовки, т.к. новорожденные с дефектом ≥ 3 мм в межпредсердной перегородки имеют большее

насыщение кислородом при рождении и реже нуждаются в срочной послеродовой декомпрессии левого предсердия. В 30 нед беременности нами совместно с сосудистым хирургом под постоянным ультразвуковым контролем проведена внутриутробная вальвулопластика овального окна.

 

vusur 2
Пациентка П. 27-28 нед беременности. ГЛОС с закрытым овальным окном.
vusur 3
Пациентка П. 30 нед беременности. ГЛОС открытое овальное окно после внутриутробной вальвулопластики.

Вальвулопластика атризированного аортального клапана и атриовентрикулярного клапана (Цель : сохранение бивентрикулярного кровотока)

vusur 4

Вальвулопластика атризированного аортального клапана. Схема.

 

Перечень заболеваний плода, подлежащих хирургической коррекции и внедренных в Уральском НИИ ОММ

 

Заболевания плода

Ожидаемые результаты при проведении пренатального вмешательства

Обструкция нижних отделов мочевыделительного тракта; Поздно выявленные пороки: 2-х сторонние гидронефрозы III-IVст. ( в сроке с 24-34 нед беременности)

Предотвращение необратимого повреждения почек и гипоплазии легких

Крестцово-копчиковая тератома (в сроке с 24-34 нед беременности)

Предотвращение развития сердечной недостаточности

Введение лекарственных препаратов плоду или в полость матки

В зависимости от состояния требующего коррекции

Диафрагмальная грыжа у плода. Внутриутробная коррекция летальной гипоплазии легких у плода в сроке беременности 26-27 нед беременности.

Увеличение объема легких плода.

Гипопластический синдром левых отделов сердца. Вальвулопластика аортального, митрального клапанов, овального окна в сроке беременности 23-30 нед беременности

Сохранение бивентрикулярного кровотока.

Открытие закрытого овального окна

Хирургическое вмешательства на плаценте и экстраэмбриональных структурах.

Вид хирургического вмешательства

Цели преследуемые выполняемой операцией

Лазерная коагуляция сосудов пуповины под УЗ-контролем

Предотвращение развития сердечной недостаточности присиндроме обратной артериальной перфузии

Лазерная коагуляция сосудистой ножки хорионангиомы при наличии признаков сердечной недостаточности

Предотвращение развития и (или) прогрессирования   сердечной недостаточности

Рассечение амниотических тяжей. 

Предотвращение развития синдрома амниотических тяжей

 

Хирургические вмешательства при фетопатиях.

Клинические ситуации, в которых возможно возникновение показаний к хирургическому вмешательству на внутриутробном плоде.

Цели преследуемые выполняемой операцией

Осложнения при монохориальной беременности. Фето-фетальный трансфузионный синдром. Синдром обратной артериальной перфузии. ( с 16 по 32 неделю беременности).

Предотвращение развития сердечной недостаточности и/ или неврологических осложнений, возникающих при внутриутробной гибели одного из плодов.

Анемия плода, имеющая различную этиологию, в том числе при гемолитической болезни плода. (с 20 – 33 неделю беременности)

Предотвращение развития сердечной недостаточности и общего отека плода