Четверг, 29 Июнь 2017
logo_pergament

Последовательность проведения программы ЭКО

     Состоит программа ЭКО из нескольких этапов.  Первым этапом является отбор и обследование пациентов. Целью данного этапа является выявление противопоказаний к проведению программы ЭКО или вынашиванию беременности, подготовка пары с целью получения оптимальных «стартовых» условий для начала программы. На данном этапе чрезвычайно важна информация, которая получена от пациентов: пациенты должны представить врачу все известные данные о состоянии своего здоровья, т.к. некоторые заболевания и операции (в т.ч. перенесенные ранее) могут негативно влиять как на течение программы ЭКО, так и на развитие возникшей в результате программы беременности, иногда создавая угрозу здоровью и жизни пациентки.
     Вторым этапом является контролируемая овариальная гиперстимуляция (КОГ). Задачей этого этапа является чрезмерная (нефизиологичная) стимуляция яичников с целью получения значительно большего количества зрелых яйцеклеток, нежели образуется у женщины в естественном менструальном цикле. Это необходимо для того, чтобы из образовавшихся эмбрионов выбрать лучшие, тем самым повысить эффективность цикла ЭКО. В некоторых случаях (по литературным данным от 10 до 30% циклов) такая стимуляция может индуцировать развитие патологии – синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Природа этого синдрома в настоящее время окончательно не изучена; считают, что в основе синдрома лежит непредсказуемая индивидуальная чрезмерная реакция яичников как на гормональные препараты, применяемые для КОГ (КОС), так и на собственные половые гормоны и гормоны беременности. Предполагают, что такая реакция может быть обусловлена генетическими причинами, особенностями функционирования иммунной системы у конкретной пациентки. Следствием этой реакции является неконтролируемый (автономный) рост огромного количества фолликулов (размер яичников в некоторых случаях может достигать 20-30см. при норме 2-3 см., в редких случаях может даже происходить разрыв яичника с развитием вутрибрюшного кровотечения или его перекрут с нарушением питания) и продукция ими огромного количества гормонов, которые, в свою очередь, вызывают сложные нарушения обмена веществ приводящие к появлению симптомов  СГЯ, выраженность которых может варьировать от небольших болей внизу живота, небольшого вздутия живота и легкого недомогания до тяжелых расстройств здоровья, обусловленных значительным скоплением жидкости в брюшной и плевральных полостях, легочно-сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, развитием тромботических и ишемических осложнений (инфаркты, инсульты, тромбоэмболия легочной артерии  и т.п.) Критические варианты синдрома могут создавать угрозу жизни пациенток (летальность при СГЯ составляет 1:100 000 –
1: 400 000 программ ЭКО) или приводить к инвалидизации. При возникновении беременности тяжесть синдрома может значительно усугубляться ( в некоторых случаях синдром может появляться только при возникновении беременности в результате ЭКО). Критические формы СГЯ при беременности являются показанием к прерыванию беременности. Частота тяжелых форм СГЯ составляет до 5% всех случаев СГЯ. В подавляющем большинстве эффективных циклов ЭКО присутствуют симптомы СГЯ легкой степени. Для профилактики СГЯ  КОГ проводится под систематическим УЗ-контролем (в некоторых случаях дополнительно исследуется уровень половых гормонов в крови), пациентка во время проведения КОГ должна иметь возможность постоянной телефонной связи с лечащим врачом, с которым необходимо немедленно проконсультироваться по телефону при любом ухудшении самочуствия во время программы ЭКО и после нее. Своевременное начатое лечение СГЯ в большинстве случаев позволяет избежать тяжелых осложнений синдрома, однако полностью профилактировать возникновение тяжелых форм синдрома и эффективно лечить их невозможно, т.к. на сегодняшний день синдром не изучен, нет четких представлений о причинах его возникновения и механизмах его развития; лечение только симптоматическое, т.е. направлено на облегчение симптомов заболевания а не на устранение его причин.
     В редких случаях при проведении КОГ яичники не отвечают на стимуляцию , т.е фолликулы и яйцеклетки в них не созревают. Чаще всего такая ситуация является следствием истощения овариального резерва (резкого уменьшения запасов яйцеклеток в яичниках). Единственным  вариантом решения проблемы бесплодия  с помощью ВРТ у таких пациенток является использование для оплодотворения донорской яйцеклетки. В  случае возникновения беременности плод будет иметь гены отца и женщины-донора яйцеклетки, а выносит и родит его пациентка.
     В случае развития на этапе КОГ выраженного СГЯ или отсутствии ответа на стимуляцию программа ЭКО на этом этапе будет прекращена. Пациентке будет рекомендовано дообследование, целью которого является выяснение причин произошедшего, оценка возможности применения ВРТ в дальнейшем.
     Если этап КОГ прошел нормально, в яичниках созрели фолликулы (предполагается наличие в них зрелых яйцеклеток) переходят к следующему этапу – пункции фолликулов яичников и аспирации (извлечения) из них яйцеклеток. Пункция – хирургическая манипуляция, осуществляется, как правило, под наркозом (при этом у пациентки нет болей, однако присутствует риск осложнений наркоза).  В некоторых случаях пункция может проводиться без наркоза – в этом случае у пациентки могут быть болевые ощущения которые, чаще всего, являются вполне терпимыми. Производится пункция через влагалище, под ультразвуковым контролем. Длительность манипуляции определяется количеством созревших фолликулов, особенностями анатомии органов малого таза. В редких случаях во время пункции и после нее могут возникать осложнения: ранение органов малого таза или брюшной полости с развитием внутрибрюшного или наружного кровотечения, воспалительного процесса в брюшной полости разной степени выраженности, внутрибрюшное кровотечение из пунктированного яичника, перекрут яичника с нарушением его питания. При некоторых осложнениях для их устранения требуется экстренное оперативное лечение. Программа ЭКО в этом случае будет прекращена. Программа будет прекращена и в тех редких случаях, когда при пункции яичников не удается получить яйцеклеток ( в некоторых случаях причиной этого является неправильное введение пациенткой препарата ХГЧ на завершающем этапе стимуляции !!! ).
     День пункции яичников – это единственный день, когда в отделении необходимо присутствие мужа, который сдает сперму для оплодотворения яйцеклеток (перед сдачей спермы – половое воздержание 2-3 дня).
     Следующий этап программы ЭКО – эмбриологический. Весь полученный от супругов клеточный материал передается биологу-эмбриологу, который оценивает качество половых клеток пациенток, готовит их к оплодотворению и производит оплодотворение в лабораторных условиях. В случае хороших оплодотворяющих свойств спермы выполняется традиционная процедура ЭКО; при сниженной фертильности спермы – процедура ЭКО ИКСИ. Через 18-20 часов после проведения ЭКО или ИКСИ эмбриолог исследует материал  для того, чтобы определить: произошло оплодотворение или не произошло.
Если оплодотворение не произошло – программа ЭКО прекращается. Если оплодотворение произошло – осуществляется культивирование эмбриона, которое может продолжаться от 2 до 5  дней с момента пункции. Длительность культивирования определяется эмбриологом и зависит от количества эмбрионов и их качества. В некоторых случаях ( при возникновении осложнений после пункции, выраженном синдроме гиперстимуляции яичников) , которые являются показанием для прекращения программы ВРТ, производится заморозка эмбрионов (криоконсервирование), которая дает возможность осуществить отсроченный перенос эмбрионов в полость матки (обычно через 2-3 мес. после проведения стимуляции и пункции). Криоконсервация применяется так-же при большом количестве оставшихся после переноса эмбрионов (в этом случае она позволяет проводить повторные переносы без стимуляции при отсутствии беременности или после успешного завершения беременности при желании повторной беременности).
     К сожалению, в настоящее время отделение ВРТ НИИ ОММ технологией криоконсервации не располагает.
    После завершения культивирования эмбрионов переходят к следующему этапу – переносу эмбрионов в полость матки. Процедура переноса эмбрионов может быть выполнена на 1-е – 6-е сутки культивирования. В целях профилактики возникновения многоплодной беременности нецелесообразен перенос более 2-3 эмбрионов одномоментно. Осушествляется перенос эмбрионов в полость матки через влагалище, под контролем УЗИ. Процедура безболезненна, анестезия при ее проведении не применяется.
     После переноса эмбриона в некоторых случаях пациентке назначается терапия, направленная на оптимизацию условий для приживления (имплантации) эмбриона в полости матки ( с этой целью используются препараты ХГЧ, прогестерона, другие препараты по показаниям). Тест на беременность проводится через 2 недели после переноса эмбриона, ультразвуковое исследование с целью диагностики беременности – через 3 недели.
     Программа ЭКО осуществляется в амбулаторном режиме. Пункция яичников  и  перенос эмбриона осуществляются  в условиях дневного стационара, после этих манипуляций пациентки в течение  часа находятся на постельном режиме, затем уходят домой.
     Работающие пациентки во время проведения программы ЭКО с момента начала стимуляции (по желанию пациентки – с любого момента по ходу программы ЭКО) и до проведения теста не беременность (через 2 недели после переноса эмбриона) имеют право на получение больничного листа. Пациенткам необходимо знать, что данный больничный лист является амбулаторным  и выдача его задним числом невозможна!
     Во избежание конфликтов пациентке необходимо своевременно уведомить персонал отделения ВРТ о необходимой дате выдачи больничного листа !!!
     Исследования, целью которых является диагностика беременности (исследование уровня ХГЧ в крови или в моче,  УЗ-исследование органов малого таза) могут быть выполнены как врачами отделения ВРТ, так и врачами территориальных женских консультаций ( в последнем случае пациентка должна проинформировать персонал отделения ВРТ о результатах исследований). В случае возникновения беременности  беременные наблюдаются  врачами территориальных женских консультаций по общим стандартам, дополнительно консультируются специалистами научно-консультативной поликлиники ФГУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России», при возникновении осложнений беременности  и на роды могут госпитализироваться  в отделения ФГУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России».
      При любом исходе беременности пациентки должны проинформировать персонал отделения ВРТ о результате (контактный телефон: (343) 358 – 16 – 33) отправив в отделение ВРТ заполненный бланк установленного образца с информацией об исходе беременности (выдается персоналом отделения каждой пациентке после переноса эмбриона).

Комментарии   

 
+13 #1 Альбина Миргунова 03.10.2014 11:59
Консультация и запись на ЭКО
Цитировать